寒推而至于入脏而有虚实寒热之殊故有攻表救里之异 汪氏《质疑》曰∶尝考《素问》,伤寒证治,由阳入阴,悉言为热。至于仲景,则 寒热兼言。王安道以仲景 三阴寒证为直中阴分之淆说而弗察。夫《素问》之言热者,主于邪气在经,以为法之 常,仲景之言寒言热者,主于邪气在胃,以尽法之变。推而至于脉证从舍应否之殊,有 补《素问》之所未备者。惜其语未莹,而读之者不复察,但能明于三阳之同于热,而 不能无疑于三阴之互现乎寒也。 以言夫证治之在阳经也,如谓太阳病,头腰骨节疼痛,恶寒发热无汗而脉浮紧者, 麻黄汤治之。有膀胱腑热而小便赤涩不利者,五苓散利之。有阳明病,身热目疼鼻干, 不得卧而脉长者,升麻葛根汤扬之。有胃腑实热谵语、潮热多汗、腹胀实痛便闭等证, 此胃中亡液,有干燥粪也,调胃承气、大小承气下之。有胃中蓄血,其人善忘,粪硬 及易而色黑者,抵当汤下之。有少阳病,胸胁痛而耳聋口苦目眩,往来寒热而脉弦者, 小柴胡汤和之。有下太早,邪热乘虚入内,而心下满硬痛者,以气结胸,若结胸而无 大热,但头汗出者,此为水结,并以大陷胸汤下之。但满而不痛,此为痞,宜半夏泻心 汤主之。水蓄为痞,口渴烦躁,小便不利者,五苓散利之。或漱水不咽,加半夏主之。 上焦头颈不强不痛,胸中痞满,气上冲咽,而脉微浮者,瓜蒂散吐之。三阳证 治,昭明有如此。 至论三阴,俱有吐利四逆、腹满腹痛、谵语便秘烦躁等证,则寒热证治互现而不专 于热,若有戾于《素问》之旨者,而实则有不相悖而反相为用也。盖邪浅而在经者, 惟郁而为热,此《素问》之所以主其常也,邪深入于胃者,有寒而有热也,此仲景所以 通其变也。何言在经在胃之分也?盖胃气内实者,脾得乎干运之机,而为之播气于三 阴,故热邪由阳传阴,侵及于经而不能入于胃。故《素问》三阴之热证具焉,治宜泻热 解表;而仲景三阴之证间有热邪之在经者,治法犹夫《素问》也。(如云腹满时痛者,病属 太阴,桂枝加芍药汤主之。夫腹满者,太阴经之证也,治以桂枝以解表,芍药、甘草 以泻火是也。又云∶少阴病,四逆散主之。夫四逆者,寒未甚也,仲景以为少阴之证也, 治以柴胡以解表,芍药、甘草以泻热是也。又厥阴条云∶手足厥寒者,当归四逆汤主之。夫 手足厥寒者,即厥阴经之证也,治以桂枝、细辛以解表,芍药、甘草以泻热是也,详之。 若夫胃气内虚者,脾失健运之令,邪气乘虚而入。邪既入胃,则不再传经矣。大 抵邪气伤虚不伤实,胆脾肝肾四脏固密而无出无入,故经有病而邪有传,一入于胃,犹 川渎而注之海,则不复溢而之他矣。其虚而未甚者,胃气尚与邪搏,而为实热之证,其虚 之其也,不能胜其热之伤,因之下陷而里寒之证作矣。斯谓热极生寒, 其证多危,以其气之虚脱也,则治法岂容拘于热而不思所以广而通之耶?故仲景于邪气 在胃而为里热之治也,下之清之,则以硝、黄、石膏之辈;于邪气在胃而为里寒之 治也,温之补之,则以参、术、草、枣、姜、附之属。证治俱为主乎胃,而不分及于三阴 之经之脏。至于证兼乎表里,而迹涉于疑似者,则又审轻重,参标本,察虚实,而先后 左右之,而莫不统之胃焉。 自今观之,里热之实,而为谵语潮热,腹胀大实腹满,大便秘结,而脉沉实而数, 则宜下。如太阴条云∶大实腹痛者,桂枝加大黄主之。又云∶少阴病,自利清水色纯青, 心下必痛,口干燥者,宜大承气汤下之。又厥阴条云∶下利谵语者,有燥粪也,宜大承气 汤下之之类是也。有里实热,兼头身疼痛恶寒发热之表证者,则宜先解后攻。又云∶伤寒 十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。潮热者,实也,先以小柴胡汤以解外, 后以柴胡加芒硝汤下之之类是也。有里实热证重而表证轻者,治宜下中兼解。如云∶伤 寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤之类是也。有里热而未实者,治宜清 之。如云∶烦渴身热不恶寒,而脉洪大者、白虎主之。又曰∶太阳少阳合病自利者,黄芩 汤主之。又曰∶少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。又厥阴条 云∶下利欲饮水者,里热也,白头翁汤主之之类是也。有里热而似寒者,此谓阳盛拒阴, 亦宜清之。如云∶伤寒脉滑而厥者,白虎汤主之之类是也。有热上传心肺者,治宜清上 为主。如云∶少阴病得之二三日以上,心烦不得眠者,黄连阿胶汤主之。又厥阴条云∶伤 寒六七日,大下后手足厥逆,咽喉不利吐脓血者,麻黄升麻汤主之之类。此其为里热 之治,主乎胃也。 里寒之盛而为呕吐,下利清谷,四肢厥冷,时腹自痛,小便清白,而脉沉微之属,则 宜温之。如云∶自利不渴者病属太阴,以其脏有寒也,宜四逆辈温之。又如少阴病下利 便脓血者,桃花汤主之。又厥阴条 云∶呕吐涎沫头痛者,吴茱萸汤主之之属是也。有里寒而似热者,此谓阴盛格阳,亦 宜温之。如云∶少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,面 赤色,或口干呕咽痛,宜通脉四逆汤主之之属是也。有里寒而兼虚者,洽宜补中温中。如 云∶少阴病得之二三日,口中和,其背恶寒者,附子汤主之。又云∶恶寒脉微而复 利,利止,亡血也,四逆人参汤主之之属是也。有里寒而兼头身疼痛恶寒发热之表证 者,治宜先温后解。如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里 宜四逆,攻表宜桂枝汤之属是也。有里寒轻而表证重者,治宜汗中兼温。如云∶少阴病 得之二三日,宜微发汗,麻黄附子甘草汤主之。又云∶少阴病始得之,反发热脉沉者,麻 黄附子细辛汤主之之属是也。此其为里寒之治者,主乎胃也。 是知《素问》之言热者,其在经也,仲景兼言寒者,其在胃也。此其为义博而法 殊,而实相为出入而不可以偏废者也。王安道乃谓伤寒传变有热而无寒,仲景三阴之言 寒者乃直中阴经寒证,混同论治。殊不知直中寒证者,由于正气虚甚,腠理疏豁,邪气乘虚 直入脏腑之内,应时而作,不分经络而一于虚寒,且无表证之兼,惟治以附子理中汤之 属。仲景三阴之寒者,则大异于是。其寒也,久而后变,如谓少阴病脉紧,至七八日下利, 脉暴微之属是也。且有表证之相兼,如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里, 乃攻其表之属是也。则证虽与直中同,而其所伤所治则异,岂可以此而乱仲景之旨乎? 抑《素问》有云∶三阳经络皆受其病,未入于脏者,可汗而已。脏亦指胃脏而言,即《素 问》形脏四之脏也。又云∶盛则泻之,虚则补之;不盛不虚,以经取之。此谓邪气在 胃耳。审虚实之分,若未入胃,则里无盛虚,主治在经而已。然则经胃之分久矣,诚为伤 寒之要也学人苟能明此,则夫仲景三百九十七法可触类而通矣。