又有痰气之凝结,不在心下而在胸中者。其凝结之痰气,填 满于胸膈,至窒塞其肺中之呼吸几至停止者,此为结胸之险证,原非寻常药饵所能疗治。 《伤寒论》原文∶太阳病脉浮而动数。浮则为风,数则为热。动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗 汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动 膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。 脉浮热犹在表,原当用辛凉之药发汗以解其表,乃误认为热已入里,而以药下之,其胸中大气因下而虚, 则外表之风热即乘虚而入,与上焦痰水互相凝结于胸膺之间,以填塞其空旷之府,是以成结胸之证。不但觉 胸中满闷异常,即肺中呼吸亦觉大有滞碍。其提纲中既言其脉数则为热,而又言数则为虚者,盖人阴分不虚 者,总有外感之热,其脉未必即数,今其热犹在表,脉之至数已数,故又因其脉数,而断其为虚也。至于因 结胸而脉变为迟者,非因下后热变为凉也,盖人之脏腑中有实在瘀积,阻塞气化之流通者,其脉恒现迟象,是 以大承气汤证,其脉亦迟也。膈内拒痛者,胸中大气与痰水凝结之气,互相撑胀而作痛,按之则其痛益甚, 是以拒按也。胃中空虚,客气动膈者,因下后胃气伤损,气化不能息息下行(胃气所以传送饮食故以息息下 行为顺),而与胃相连之冲脉(冲脉之上源与胃相连),其气遂易于上干,至鼓动膈膜而转排挤呼吸之气,使 不得上升是以短气也。烦躁者,因表热内陷于胸中,扰乱其心君之火故烦躁也。 懊者,上干之气欲透膈而外越故懊也。
    【大陷胸汤方】
    大黄六两去皮,芒硝一升,甘遂一钱匕为末。 上三味,以水六升先煮大黄,取二升,去渣,纳芒硝煮一、两沸,纳甘遂末,温服一升,得快利、 止后服,所谓一钱匕者,俾匕首作扁方形,将药末积满其上,重可至一钱耳。 结胸之证,虽填塞于胸中异常满闷,然纯为外感之风热内陷,与胸中素蓄之水饮结成,纵有客气上干至 于动膈,然仍阻于膈而未能上达,是以若枳实、浓朴,一切开气之药皆无须用。惟重用大黄、芒硝以开痰而 清热,又虑大黄、芒硝之力虽猛,或难奏效于顷刻,故又少佐以甘遂,其性以攻决为用,异常迅速,与 大黄、芒硝化合为方,立能清肃其空旷之府使毫无障碍,制此方者乃霹雳手段也。 甘遂之性,《神农本草经》原谓其有毒。忆愚初学医时,曾遍尝诸药以求其实际,一日清晨嚼服生甘 遂一钱,阅一点钟未觉瞑眩,忽作水泻连连下行近十次,至巳时吃饭如常,饭后又泻数次,所吃之饭皆泻出, 由此悟得利痰之药,当推甘遂为第一。后以治痰迷心窍之疯狂,恒恃之成功,其极量可至一钱强,然非其 脉大实,不敢轻投,为其性至猛烈,是以大陷胸汤中所用之甘遂,折为今之分量,一次所服者只一分五厘, 而能导引大黄、芒硝直透结胸病之中坚,俾大黄、芒硝得施其药力于瞬息之顷,此 乃以之为向导,少用即可成功,原无须乎多也。 甘遂之性,原宜作丸散,若入汤剂,下咽即吐出,是以大陷胸汤方必将药煎成,而后纳甘遂之末于其中也。 甘遂之性,初服之恒可不作呕吐,如连日服即易作呕吐,若此方服初次病未尽除而需再服者,宜加 生赭石细末二钱,用此汤药送服,即可不作呕吐。 用大陷胸汤治结胸原有捷效,后世治结胸证敢用此方者,实百中无二三。一畏方中甘遂有毒,一疑 提纲论脉处,原明言数则为虚,恐不堪此猛烈之剂。夫人之畏其方不敢用者,愚实难以相 强,然其方固可通变也。《伤寒论》大陷胸汤之前,原有大陷胸丸,方系大黄半斤,葶苈半升熬,杏仁半 升去皮尖熬黑,芒硝半升。 上四味,捣筛二味,次纳杏仁、芒硝,研如脂,和散,取如 弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。 此方所主之证,与大陷胸汤同,因其兼有颈强如柔痉状,故于大陷胸汤中加葶苈、杏仁,和以白蜜,连渣 煮服,因其病上连颈欲药力缓缓下行也。今欲于大陷胸汤中减去甘遂,可将大陷胸丸中之葶苈及前治噫气不 除方中之赭石,各用数钱加于大陷胸汤中,则甘遂不用亦可奏效。夫赭石饶有重坠之力前已论之,至葶 苈则味苦善降,性近甘遂而无毒,药力之猛烈亦远逊于甘遂,其苦降之性,能排逐溢于肺中之痰水使之迅 速下行,故可与赭石共享以代甘遂也。 至大陷胸汤如此加减用者,若犹畏其力猛,愚又有自拟之方以代之,即医方篇之荡胸汤是也。此荡胸汤 方不但无甘遂,并无大黄,用以代大陷胸汤莫不随手奏效,故敢笔之于书以公诸医界也。