猪苓(去皮)茯苓阿胶泽泻滑石(碎)各一两 右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。 【集解】 赵羽皇曰:仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴,不专利水 。盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴,与胃家之津液也 。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,则津液反致 耗竭。方中阿胶质膏,养阴而滋燥;滑石性滑,去热而利水;佐以二苓之渗泻,既疏 浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法 ,于太阳用五芩者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也;于阳明、少 阴用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利 水虽同,寒温迥别,惟明者知之。 @@@ 脉浮而大,心下反□,有热,属藏者攻之,不令发汗;属府者不令溲数。溲数则大便 □,汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。 【注】 属藏,谓属里也;属府,谓属表也。溲,谓小便也。脉浮而大,太阳、阳明脉也。浮 属表,大属里,今太阳脉浮之表未解,而心下反□,阳明之里又急,权乎汗、下可也 。设里有热实,攻之无疑,不须先汗以解外也。如无热实,而有脉浮之表,不但不令 攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍当解外也。盖恐溲数汗多,亡其津液,致大便 □,则热愈实也。若汗少脉迟,即有便□,里尚未实,亦未可攻也。 【集注】 王肯堂曰:论言脉浮大,反发汗反下之为逆。此以心下□有热,知传邪入里,故舍脉 而从证也。大便则许攻之,小便则不许利何也?曰:攻大便则内热除,利小便则津液 伤也。 林澜曰:心下□与腹□满不同。腹□邪已结聚成实,此但在心下,自与非下不可者异 矣。腑与脏对举而言,见一为入里,一犹属表之义也。 @@@ 阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如 故,所以然者,脉迟故也。 【注】 阳明病不更衣,已食如饥,食辄腹满脉数者,则为胃热,可下证也。今脉迟,迟为中 寒,中寒不能化谷,所以虽饥欲食,食难用饱,饱则烦闷,是健运失度也。清者阻于 上升,故头眩;浊者阻于下降,故小便难。食郁湿瘀,此欲作谷疸之征,非阳明热湿 ,腹满发黄者比。虽下之腹满暂减,顷复如故,所以然者,脉迟中寒故也。 【集注】 方有执曰:迟为寒不化谷,故食难用饱。湿郁而蒸,气逆而不下行,故微烦头眩。小 便难也,疸黄病也。谷疸,水谷之湿蒸发而身黄也。 张璐曰:下之腹满如故,盖腹满已是邪陷,脉迟则胃不实,徒下其糟粕,病既不除, 而反害之耳!夫阳明证本当下,阳明而至腹痛,尤当急下。独此一证下之,腹满必如 故者,缘脉迟则胃气空虚,津液不充,其满不过虚热内壅,非结热当下之比也。可见 脉迟胃虚,不但下之无益,即发汗利小便之法,亦不可用,惟当用和法,如甘草干姜 汤,先温其中,然后少与调胃微和胃气可也。 程应旄曰:热畜成黄之腹满,下之可去。此则谷气不得宣泄,属胃气虚寒使然,下之 益虚其虚矣。故腹满如故。 @@@ 阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初□后 溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。 【注】 阳明病内热,则不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之证也。今中寒不能 食,小便不利,虽手足濈然汗出,不可下也,此为中寒欲作固瘕。何以知之?以大便 必初□而后溏也。所以然者,胃中虚冷,水谷不分,故小便不利而大便必溏也。 【按】 不能食与上条食难用饱,同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难,同一不能下 输膀胱也。惟手足濈然汗出,与上条饱则微烦、头眩不同,彼欲作谷疸,此欲作固瘕 ,皆胃中寒冷。一以微烦头眩,阳在中上,故不病泻而病疸;一以手足汗出,阳在四 肢,故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱,无汗小便难,欲作谷疸,以其尚能少 食微烦,犹有阳气故也。此条中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,则是寒 湿不化,纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也,俗谓之溏泻。固者,久而不止之谓也。 【按】 人之汗以天地之雨名之,阴阳和而后有雨,阳亢则热而雨少,阴盛则寒而雨多,人之 汗亦若是也。四肢手足属土,土主脾胃,若脉大其汗蒸蒸而热,则为阳盛可下之证也 ;若脉迟其汗□□而寒,则为阴盛可温之证也。 【集注】 程应旄曰:水谷不别,属湿热偏渗者多。此点出胃中冷,欲人知病本于寒,宜从寒治 ,不在小便也。 @@@ 太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也; 如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必□,不更衣十日 ,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。 【按】 「但以法救之」五字,当是「若小便不利」方与上文小便数,下文渴者之义相合。此 条病势不急救之之文,殊觉无谓,必有遗误。王三阳亦云;此处五苓散难用,不然经 文「渴者」之下,当有阙文也。 【注】 太阳病脉浮缓而弱,中风脉也;发热汗出恶寒,中风证也。不呕则里气和,缘何而有 心下痞证?此必以医下之故也。如其不经医下,邪热自传于里,病人不恶寒而渴者, 此邪去太阳,已转属阳明也。若小便数者,大便必□,然使不更衣十余日,而无或满 或痛之苦,是仍属虚燥不实之□,不可议下,俟之可也。如或渴欲饮水,必是胃中干 燥,当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又为水停不化,宜五苓散以 导其所停之水矣。盖病在膀胱,故仍治太阳而不治阳明也。 【集注】 张兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非结热,虽不大便,而无潮热谵语 可下之证,当须审慎,勿以日数久而辄为攻下也。 喻昌曰:寸缓、关浮、尺弱,发热汗出恶寒,纯是太阳中风未罢之证,设非误下,何 得心下痞结耶?如不误下,而太阳证必渐传经,乃至不恶寒而渴,邪入阳明审矣。然 阳明津液既偏渗于小便,则大肠失其润而大便□,与肠中热结自是不同,所以旬日不 更衣无所苦也。 汪琥曰:小便数大便□,仲景论中何以无治法耶?盖此正是仲景不须用药处,俟其阴 阳自和,则小便渐少,大便必自出也。 @@@ 阳明病,心下□满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。 【注】 此申上条痞□不更衣十日无所苦,误攻之变也。阳明病非胃家实,而心下□满者,不 可攻之。若攻之,其人利不止者,则正脱而死。其人利自止者,邪退则犹可愈也。 【集注】 汪琥曰:或问结胸证同是心下□满,又属可下何也?盖结胸证,心下□满而痛者,为 胃中实,故可下;此证不痛,当是虚□虚满,与半夏泻心汤之心下痞□略同,故云: 不可攻也。 @@@ 诸虚者,不可下,下之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。 【注】 虚者下之,是为重虚,阴津消亡,自然大渴。其求水者,阳气犹存,故易愈;若恶水 者,阳气已绝,则难愈矣。 【集注】 程应旄曰:诸虚者,阳津阴液,必有所亡,故下之则大渴;求水者亡阴,恶水者亡阳 ,故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴,甚于虑误下之亡阴矣。 @@@ 大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。 【注】 大下之后,复发其汗,重亡津液,小盒饭少,以水液内竭故也。勿治之,言勿利其小 便也。须俟津液回而小便利,必自愈矣。 【集注】 程知曰:言下后复发汗,有俟津液自回之法。若强责其小便,则膀胱之气化不行,有 增□满喘胀明矣,故宜以不治治之。 @@@ 阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗 出则愈。 【注】 妇人病伤寒,经血适至,则有热入血室之证,宜刺期门;男子病伤寒,有下血谵语者 ,亦为热入血室也。若热随血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其热不去,蓄于阳 明,不得外越而上蒸,但头汗出而不解者,亦当刺期门,随其实而泻之,则亦必通身 濈然汗出而愈也。 【集注】 方有执曰:血室、头汗、期门,注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者,从缺盆下乳内廉 下,侠脐入气街中。血室之脉起于气街,上行至胸中而散。所以妇人经来,热入血室 ,则似结胸而谵语,从阳明里也。男子下血,热入血室,但头汗出亦谵语,从阳明外 也,故并宜刺期门。 程应旄曰:下血则经脉空虚,热得乘虚而入血室,谵语以血室虽冲脉所属,而心经实 血室之主,室被热扰,故心神不清也。但头汗出者,血下夺则无汗,热上扰则汗蒸也 。刺期门者,热入阴分,实在阴,随其实而泻之,则荣气和而心气下通,故濈然汗出 而解。 @@@ 阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必□。 【注】 阳明属胃,开窍于口,阳明有热,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,虽燥而不渴,知热 在经而不在府,在血而不在气也。热在经血,迫血妄行,必致□也。 【集注】 喻昌曰:口中干燥与渴异,漱水不欲咽,知不渴也。阳明病,口燥但漱水不欲咽,知 邪入血分,阳明之脉起于鼻,故知血得热而妄行,必由鼻而出也。 沈明宗曰:阳明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪郁于经,未入于府也。 @@@ 脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则□。 【注】 此承上条详出脉证,以互发其义也。阳明病,脉浮发热,口鼻干燥,热在经也。若其 人能食,则为胃和,胃和则邪当还表作解也。然还表作解,不解于卫,则解于荣。汗 出而解者,从卫解也;衄血而解者,从荣解也。今既能食、衄血,则知欲从荣解也。 【集注】 张锡驹曰:此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉,故脉浮发热,热循阳明经脉而上,故 口干鼻燥,不伤胃气,故能食。能食者则衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。 @@@ 阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽□,大便 反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。 【注】 经曰:血并于下,乱而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今阳明病,其人喜忘者,本 有久瘀之血,与热上并于心,故令喜忘也。畜血之屎虽□,然大便反易,其色必黑, 盖以血与糟粕共并,故反易而色黑也。不用桃仁承气汤,而用抵当汤大下之者,以其 人本有久瘀之血故也。 【集注】 张志聪曰:太阳畜血在膀胱,故验其小便之利与不利;阳明畜血在肠胃,故验其大便 之黑与不黑。 张璐曰:大便色黑,虽曰瘀血,而燥结亦黑,但瘀血则粘如漆,燥结则晦如煤,此为 明辨也。郑重光曰:太阳热结膀胱证,轻者如狂,重者发狂。如狂者血自下,故用桃 仁承气汤,因势而利导之,发狂者血不下,须用抵当汤。此条喜忘差减于狂,乃用发 狂之重剂,何也?盖太阳经少血,阳明经多血,所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之, 乃确然不易之法,此云宜用,则证有轻重,在于临时酌量耳。 @@@ 病人无表里证,发热七、八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则 消谷善饥,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。若脉数不解,而下不止,必 协热便脓血也。 【注】 此承上条言畜血喜忘,热结而无表里证者,当下之义也。病人无表里证,是无太阳表 、阳明里证也,但发热而无恶寒,七、八日,虽脉浮数不可汗也。若屎□可下之,假 令已下,脉不浮而数不解,是表热去里热未去也。至六、七日又不大便,若不能消谷 善饥,是胃实热也,以大承气汤下之。今既能消谷善饥,是胃和合热,非胃邪合热, 故屎虽□色必黑,乃有瘀血热结之不大便也,宜用抵当汤下之。若脉数不解,不大便 □而下利不止,必有久瘀,协热腐化而便脓血也,则不宜用抵当汤下之矣。 【集注】 张璐曰:病虽七、八日,尚发热脉浮数,仍属太阳表证。因误下引邪内入,所以脉数 不解,内外合邪而见消谷善饥,谷入既多,反至六、七日不大便,且不烦渴,是知其 证非热结在胃,乃热结在血。以其表证误下,尚兼太阳随经之热未尽,故以抵当为至 当也。若脉数不解而下利不止,又当随其下血与不下血而异治之,倘血分之热邪不除 ,必协热而便脓血也。 @@@ 伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中 求之。 【注】 伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿,郁而发黄 ,自非热湿内瘀,郁而成黄者比,故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法,宜发其表 寒,利其里湿可也。 【集注】 喻昌曰:伤寒发汗已,热邪解矣,何由反蒸身目为黄?所以然者,寒湿搏聚,适在躯 壳之里,故尔发黄也。里者,在内之通称,非谓寒湿深入在里,盖身目正属躯壳,与 藏府无关也。于寒湿中求之,求其寒湿中之治法也。 程应旄曰:其人素有湿邪在里,表寒虽经发汗,而其为里湿所持者,终在里而无从解 散也。发汗后之寒,与湿郁蒸为热,非实热也,故不可下。仍当于寒湿中,责其或浅 或深而治之可也。 @@@ 伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。 【注】 伤寒表邪未解,适遇其人阳明素有湿邪,热入里而与湿合,湿热蒸瘀,外薄肌表,身 必发黄也。若其人头有汗,小便不利,大便□,则或清、或下、或利小便,自可愈也 。今乃无汗小便利,是里之瘀热未深,表之郁遏犹甚,故用麻黄连轺赤小豆汤,外发 其表,内逐其湿也。 【集注】 喻昌曰:伤寒之邪,得湿而不行,所以热瘀身中而发黄,设泥「里」字,岂有邪在里 而反治其表之理哉! 程应旄曰:凡伤寒瘀热在里者,由湿蒸而来,故身必发黄。此之瘀热未深,祗从表一 边开其郁滞,而散除湿热,麻黄连轺赤小豆汤是其主也。 林澜曰:麻黄连轺一证,虽曰在里,必因邪气在表之时,有失解散,今虽发黄,犹宜 兼汗解以治之也。 汪琥曰:夫寒邪自外而来,若挟内湿瘀于经络之中,则郁而变热,故令其人身目发黄 也。此条乃是太阳经传来者,太阳伤寒,理宜用麻黄汤,只因邪传阳明,热瘀于里, 里非胃府,以阳明经居太阳之里,即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热,所 以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热,更加赤小豆、姜、枣之甘辛,以祛散在表之寒湿, 复加连轺、生梓白皮之苦寒,以清解肌里之瘀热也。