温热,伏邪也。凡言夹者,伏邪夹实、夹虚,二邪夹发者也。如夹痰水、食、郁、蓄血等邪属实者,则以 夹邪为先,伏邪为后,盖清其夹邪,而伏邪始得透发,透发方能传变,传变乃可解利也。如夹脾虚、肾虚及诸 亡血家症,则以治伏邪为主,养正为辅,盖邪留则正益伤,故不可养正遗邪也。如夹哮喘、心胃痛、疝气诸旧 病,则但治伏邪,旧病自已,盖旧病乃新邪所迫而发也。约计之则有十。
    一、夹痰水
    饮入于胃,经蒸变而稠浊者为痰,未经蒸变而清稀者为水,痰与水一物也。痰能作热,水 能作冷,温热属伏火症,故夹痰者更增其热,每见昏眩痞闷,右脉滑盛。治法宜桔梗汤加化橘红、栝蒌、贝母, 甚则可加稀涎散先吐膈上之伏痰;如痰迷清窍,神昏如迷,口吐涎沫,胸腹按之不痛者,宜加味导痰汤加牛黄清 心丸,或昌阳泻心汤加万氏牛黄丸。若夹水,则脉往往相悖,治法亦有不同,不可不细辨也。温热之脉必数,而 有水在胸膈,其脉多缓,甚则迟弦,此脉夹水之辨也。温热之舌,一经传里,则转黄、转燥、转黑∶若有水在胸 膈,则烦躁、谵妄、沉昏诸症具备,而舌色白润,间有转黄、转黑者,亦必仍有滑苔,或满舌黄黑,半边夹一二 条白色,或舌尖舌本 俱黄,中间夹一段白色,此舌夹水之辨也。温热胸满,心下硬痛,手不可按;一有水在胸隔,心下虽满痛,按 之则软,略加揉按,漉漉有声,甚则肠下抽痛,干呕短气,或腰重足肿,下利溺少,此症夹水之辨也。温热症见夹 水脉症,虽有表,不宜纯用辛凉发散,纯用则表不能解,而转见沉困;有里症,不可早用苦寒,早用则必转加 昏愦。此水气郁遏热邪,阳气受困,宜于发表清里药中,加辛燥利水、利气之品,以祛水气。迨水气去,郁 遏发,然后议攻、议凉,则无不效者矣。燥湿,则半夏、苍术;利水,则木通、苓、泽;利气,则莱菔子、草果 仁、青木香。甚则有可投控涎丹、大陷胸汤者。故温热虽属伏火,往往有投三承气、黄芩、白虎,而偶用温燥 药收功。遂至讼清热之非者,不知伏火乃其本气,夹杂乃其间气耳!
    二、夹食滞
    温热夹食滞者最多,而有食填胸膈,食入肠胃之不同。入肠胃则为阳明积热症,治法备于三 承气汤。惟食在胸膈,虽症见恶食、吞酸、嗳气、腹满、欲吐不吐、呕逆痞闷,而往往有脉沉手足冷者。误认三 阴,投以温剂,却无一毫热渴,而烦躁倍增,甚则一二日即死。盖膈间为阴阳升降之路,食填之则气闭,气闭则 郁热无所疏泄,误温则热愈郁。热郁于内,故外无发热症;热郁于下,故上无口渴症。伏邪以出表为浅,入里为深, 此病一温,则逼邪入里,故并至死而不见热症也。由前五辨法,既辨得为温热症矣,而遇脉沉手足冷,即当细询其 胸膈,若痞塞闷痛,即是夹食。再辨其舌苔白浓,而微兼淡黄,益为食填膈上明证,可于桔梗汤中加枳壳、青皮、 莱菔、曲,甚则用吐法以宣之,外治用连豆散敷之,使膈间阳气宣达,然后热症自见,则解表清里,无或误矣。
    三、夹气郁
    温热症夹气郁者,初起时症悉同,而多脉沉、手足冷、呕逆、胸满,颇类夹食。但夹食为 有物,为实邪,舌 苔浓白而微黄,胸膈满痛不可按,按亦不移。夹气为无物,为虚邪,舌苔白薄,胸膈满痛,半软而可按。先宜宣 通其郁,然后解表清里,自无不效。若不舒郁而徒发表,则里气不能外达,而难于彻汗;遽用清下,则上气不 宣,多致痞逆。惟于解表药中加苏梗、青皮、郁金、香附之类,以宣其气,则表易解;于清里药中加栝蒌、川 贝,以舒其郁,则里易和。但川贝母虽为舒郁要药,而力薄性缓,必用至五钱一两,方能奏效,若加四磨饮子 则尤捷。
    四、夹蓄血
    伏邪传经之后,蓄血最多,从治攻里,兹不具论。惟本有内伤停瘀,复感伏邪,于初起 一二日,病之表症悉具,而脉或芤或涩,颇类阳症阴脉,但须细询其胸腹、胁肋、四肢,有痛不可按而涩者, 即为蓄血;确知其非阳症见阴脉,则是表症见里脉矣。治法必兼消瘀,红花、桃仁、归尾、赤芍、元参、元胡、 山楂之类,量加一二味;重则加炮穿山甲一钱,则表邪易解,而芤涩之脉亦易起。若误认芤涩为阴,而投温剂, 轻则变剧,重则危矣。至于里症发现,宜用吴氏桃仁承气汤,加干漆、炒川连,泻火攻血。其蓄血或从呕出, 或从泄出,须审其色。红紫而散者可治,色如败衄,而凝结成块,多兼血水,此正气已脱,邪不能留也。又或 如污泥而粘腻不断,臭秽异常者,此津气已败,与浊腐同下也,症多不治。如胁痛、少腹痛,手不可按,甚至 昏迷不省,少顷复苏,乃瘀血上冲,症名血厥,大便或秘或黑,轻则香壳散,重则代抵当丸、拔萃犀角地黄汤, 加炮穿山甲一钱,最破瘀积。若瘀结不散,必发热如狂,咳喘呕逆;若发汗太过,误触瘀血,则或呕或泄,或 发呃逆。但活血消瘀,则呕泄呃逆自止。
    五、夹脾虚
    温热较之风寒本为难治,以风寒传变有次序,温热传变无常经∶风寒表邪,一发即散,伏 邪散而复集,且 往复再三;风寒传里症,一攻即和,伏邪攻而复合,有下之又下而不和者,此伏邪所以难治也。而脾虚者,则 更为难治。盖温热必得汗、清、下而后解,脾虚者,表不能作汗,里不任攻下,或得汗矣,而气随汗脱;得下 矣,而气从下脱;即纯用清泄,中气亦不克支持,往往药愈凉而邪愈遏。今时习俗,尤偏于温热伤阴之说,不 知中气内虚、热郁灼津之理,每见苔赤,便用大剂清滋。是浊热已遏中焦气分,又用浊药,两浊相合,逼令邪 气深入膏肓,深入骨髓,遂成锢结不解之势。又或舌苔黄腻,明是中焦气分被湿热熏蒸,法宜苦辛开化;乃不用 开化,而用大剂凉药,如三黄、白虎、三石、玉女煎之类,有阖无开,亦足逼令邪气深伏。邪伏则脾气不得上 升,舌苔因之亦伏,转成舌绛无苔。见其舌绛无苔,又用犀角地黄、清宫、增液诸汤,更令邪气深伏。药愈清滋, 舌肉愈燥,愈赤愈黑,甚至音哑、神昏窍闭,变在须臾,故治此等症,汗不强汗,解表必兼养正,如参苏饮、 七味葱白汤之类;下勿轻下,攻里必兼顾本,如三黄、枳术丸、黄龙汤之类;凉不纯凉,清中必兼益气生液, 如人参白虎汤、竹叶石膏汤、黄连泻心汤、参胡温胆汤、参胡芍药汤之类。其外症似无甚分别,惟脉必虚弱,不 任寻按可据;然邪有进退,当其邪焰方张,虽虚而脉亦寻按有力,不可泥也,又必以神情、气色、脉症相参,如 面色萎黄,神情倦怠,气息微促,皆脾虚中气不振之象。更须通体合参,如通体皆有余实象,而独见一二虚象, 则虚象反为吃紧;通体俱见虚象,而独见一二实症,则实症又为吃紧,是故权衡标本为尤急也。如实症居标, 虚症居本,则虚症为重;如虚症居标,实症居本,则实症为重,到此虚实关头,苟不精心诊察,则草菅人命矣!
    六、夹肾虚
    温热症夹脾虚者,为难治矣,夹肾虚者,更难治。温热属伏火,肾气虚,则手足反冷;温 热属实邪,肾气 虚,则眩晕惊悸,腰膝痿软。肾虚之中,又有阴虚、阳虚之分。温热必待汗、下、清而后解,阳虚者,一经汗、 下、清,则脱绝之症随见∶阴虚者,一经汗、下、清,则枯竭之症随见,必须时时谛察。凡在表时,见腰痛异 常、小便频数、膝胫冷软、精泄如注,当细询其人之平日,如有淋浊、遗泄、阳痿等症,则当于疏表药中加人 参、白芍,阳虚兼官桂、杜仲,阴虚兼元参、知母,以照顾本元,免后来意外之虞。若入里当下,必千金生地 黄汤、陶氏黄龙加减为主;当清气分,人参白虎汤;血分,犀角地黄汤加减为主。或屡清屡下,而热更甚,舌 上燥而无苔,或有黑苔,愈清而愈长,或有燥苔,愈下而愈裂者,是皆属于肾阴虚,察其阳明无实症可据,即 当治以六味地黄汤,熟地改用生地,加知母、黄柏,或甘露饮。熟地切片,泡汤代水煎药。王太仆所谓寒之不 寒,责其无水,壮水之主,以制阳光者,此也。再不应,则合生脉散,以滋水之上源,或用黄连阿胶汤、小甘 露饮,滋阴泻火;但似此热势燎原,非杯水所能救,故必大作汤液,乃有济耳。见机若早,十救二三;涸竭已 见,十难救一。或更兼脾胃败症,如呕呃、哕利之类,润药难任,甚或汤药不下,百不救一矣。
    七、夹诸亡血
    温热症亡血有三∶ 其一,未病之先素亡血而阴虚,一受伏邪,则邪热乘虚煎熬,亡阴最易。用药解表、清里,必步步照顾营 血,如七味葱白汤之用生地、麦冬,刘氏双解散之用归身、白芍是也。 其二,当病之时,忽然吐衄,女子崩漏,甚至血晕昏厥,热甚危急。病家但知血之可骇,医家亦忽其伏邪, 惟汲汲于止血。清凉滋补,多至危殆。不知血由邪逼,惟当清其伏邪,伏邪解,血自止也。惟此症徐见于伏邪 既盛,发热数日后者易知,而猝见于邪郁阴经,并无发热、头痛时者难识,但见微恶 寒而大作呕,急当如前,用五辨法辨之。若舌有白苔,即属湿温伤络,当以新定达原饮为主,呕加竹茹广皮,胀 加青皮、大腹皮。舌有黄苔,或紫绛色,即属温热伤络,宜用凉膈散加茅根、童便;血大溢者,加大黄、黄连, 但治伏邪,血症自已。若脱血太甚,而气欲绝者,必用人参、麦、味以固中气,俟伏邪传变归经,然后按经治 之,此温热症夹亡血之最危者。 其三,伏邪大张之后,烦热躁渴之余,而见亡血症,则又温热症之常态,详后血症各条。
    八、夹哮喘
    哮喘乃肺家所时有,本有寒痰、热痰二症,一受温热,则无非痰火,由其湿热之气,从其类 而入肺,发其哮喘。遇此,当行前五辨法。有伏邪,但治伏邪,而哮喘自除;或于治伏邪药中,加栝蒌、川贝、 苏子、白前、千金苇茎汤合文蛤散尤捷,二邪并解,法更精密。若哮喘势重,则白果定喘汤、苏子降气汤二方 亦可借用以治标;惟麻黄必须蜜炙,沉香亦宜磨汁,再加生石膏、海蛤壳以清镇之,庶免辛燥劫液之弊。
    九、夹胃痛
    温热症有夹胃痛者,于其痛时,先用前五辨法。若有伏邪见症,但治伏邪可也。虽平时因寒 而发,于此则但治其热。盖湿温伏于膜原,温热伏于血络,蕴酿蒸变,必从火化。伏邪自里达表,而发其胃痛 痼疾者,多属热痛,则但于治伏邪药中,加乳香、没药以止痛,延胡、桃仁以活络,速使其伏邪透发,而胃痛自 已。若误认平常寒胃痛,用桂、附、姜、萸,必致危殆。
    十、夹疝气
    伏邪夹疝,其肾囊、少腹引痛,全是疝症,当如前五辨法。一有伏邪,不必治疝,但于治 伏邪药中,加橘核、青皮,而疝自消。若根据常治疝法,用吴萸、桂、附、茴香诸燥品,轻者变为囊痈,重者变 为呃逆,哕厥昏沉,而莫救矣。 总而言之,温热夹症最多,非刻意精别,用药必致差误。 凡遇有内伤宿病之人,更患伏气温热,不得用峻汗、峻攻、峻清之法;必参其人之形气盛衰,伏邪微甚,本病 之新久虚实,向来之宜寒宜热,宜补宜泻,宜燥宜润,宜降宜升,或近日服过何药之相安不相安,其间或夹痰 水,或夹食滞,或夹积瘀,或夹气郁,或夹气虚,或夹血虚,或夹阳虚,或夹阴虚。务在审症详明,投剂果决, 自然随手克应,而无颟顸之弊矣。