经云∶燥胜则干。干为涩滞不通之疾。其病有外感、内伤之因,寒燥、燥热之异,伤人 气分、血分之次第浅深,皆辨之不可不早辨也。邵新甫曰∶外感之燥,首伤上焦气分,气分 失治,则延及血分;内伤之燥,乃人之本病,由于精血下夺而成,或因偏饵燥药所致,病从 下焦阴分先起,下焦失治,则槁及乎上,喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌,总由于此。治法∶ 外感之燥,津液结于上而为患者,结者必使之开解,非辛润流利气机不可;内伤之燥,精血 竭于下而为患者,竭者必使之复盈,非柔润静药,及血肉有情者以滋填之不可。大抵是病用 药,最忌者苦涩,最善者甘柔。此其大较也。独是外感、内伤宜分,寒燥、燥热尤不可混。 夫因寒而燥,为燥之化气;由燥而热,乃燥之本气。人但知燥热为燥之常,而不知寒燥为燥 之变,无怪乎其辛燥升散,动辄得咎也。不观诸《内经》乎?经曰∶阳明司天,燥淫所胜, 民病善呕,心胁痛不能转侧,治以苦温(苦当是微苦,如杏仁之类,取其通降。温当是温润 ,非温燥升散之类)。此《内经》治寒燥之正法也。又曰∶阳明之胜,清发于中,左 胁痛、溏泄,内为嗌塞,外发疝,大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃,胸中不便,嗌塞而咳 。据此经文,亦指凉燥搏束而言。《性理大全》谓燥属次寒。沈目南曰∶盛夏暑热熏蒸,人 身汗出,肌肤潮润而不燥,冬月严凝肃杀,人身干槁燥冽,故深秋燥气行,人 体肺金应之,肌肤亦燥。此亦指寒燥而言。寒燥如此,温燥可知。 夫干金主燥,于时为秋,然秋不遽燥也,秋分以后,渐至大凉,露寒霜肃,清气搏激, 燥乃行令。燥从天降,首伤肺金,肺主一身气化,气为燥郁,清肃不行,机关不利,势必干 咳连声、胸胁牵痛、不能转侧、胸懑气逆喘急、干呕。又或气为燥郁,不能行水,水停膈上 ,则必口渴思饮、饮水则吐、烦闷不宁、气为燥郁,不能布津,则必寒热无汗、口鼻唇舌起 燥、嗌喉干疼。又或气为燥郁,内外皆壅,则必一身尽痛;肺主皮毛,甚至皮肤干疼、手不 可按、凛凛恶寒、甚而肢厥,虽覆以重裘不温,颇似阴寒之象。又或气为燥郁,治节无权, 中宫水饮不能屈曲输于膀胱,而直注于大肠,则必腹痛、泄泻,甚者挥霍搅乱、上吐下泻、 脉伏肢凉,又似阴寒寒湿之象。夏受暑燥,亦多病此。但燥气干滞,所泻必艰涩难行,与湿 泻、热泻之倾肠滑利者不同。吐泻甚则津液内夺,柔化为刚,肠燥拘急,有似硬梗,按之痛 甚,蜷曲难伸,任(脉)失荣养,当脐上下按之坚硬,动跃震手;冲(脉)失荣养,脐之两 旁按之坚硬,动跃震手。此皆燥极见证,切勿认为积滞,误行攻下。又或经络失于荣养,拘 挛掣痛,俗名转筋,立时阴亡液涸,目陷肉销,面青肤黑,舌中肉剥,神明昏乱,阴夺于内 ,阳无根据附,遂至肢厥身冷,汗出如珠,内闭外脱不救。又或肺燥直逼大肠(肺与大肠同属 燥金),而成肠(俗名痢疾);燥郁气机,则肠垢下而色白,燥伤血络,则血渗大肠而色红 , 涩不通、行后稍止、气机终觉不利、糟粕又或结为燥粪。与湿痢之痛缓酸坠,而不里急艰涩 ,大便溏而多者有别。 凡此燥病,多生于阴亏之辈,劳苦之人,夏月炎蒸,液为汗耗,水竭金枯,里气已燥, 以燥感燥,同气相求,最为易易。唐·孙思邈真人制生脉散(人参、麦冬、五味子,合为生 脉 人立法,周密如此)。使人夏月服之,以保肺金,治未病也。奈何汉唐以后,医道失传,不 知人生天地间,外感内伤,千变万化,总不外天地阴阳之气,即不外天地燥湿之气。乃世于 湿气,犹多发明,而于燥气,未能详究,所以每遇外感,浑曰风寒,不辨其为风燥、为风湿 、为寒燥、为寒湿,至暑燥初起,与寒燥相似,更不之辨。但见寒热、无汗、头身疼痛、咳 嗽、呕吐、胸懑气逆等证,辄用辛燥升散,见有胸懑,便曰感寒停滞,并用苦燥破滞,轻则 用苏、薄、荆、防,重则用羌、独、芎、芷,在夏月则用香薷、藿香,至青皮、枳壳、山楂 等味,亦惯行佐用。试思以上诸药,其为辛润乎?抑为辛燥乎?其在夹湿者,用之犹可,若是 风燥、寒燥之邪,则以燥治燥,变证必然蜂起,将见燥邪窜入肌肉则发斑,窜入皮肤则发疹 ,窜入营分则舌赤无苔,神乱谵烦。斯时也,见其邪入营分,又用一派苦寒清火、柔腻滋阴 ,逼令燥邪深入心包,深入骨髓。入心包则神烦意乱(烦属心肺),轻则多言,重则谵语,闭 极则神明昏乱,呓语不休,目睛频转;入肾则燥,循衣摸席,扬手掷足;阴液耗极则口噤齿 ,身强发痉,内闭外脱,不可救援。又或上焦气分之邪未开,法宜辛润开达,或津液 聚于胸膈为痰,阻结气分,正在心下硬痛,法宜苦辛通降,如小陷胸汤、半夏泻心汤、温胆 汤、三子汤之类,对病发药,方能获效。乃不用开化,妄用大剂攻下,气为邪搏,不能传送 ,正粪不行,但行稀水,徒伤气血;又或邪已传里,迁延不下,致成脏结,虽下不行。若是 者,始而以燥治燥,致邪走窜;继而苦寒冰伏、阴柔滋腻,致邪闭结;终而误下失下,致邪 实正虚,轻者重,重者死。盖不知凡几,其为可慨,不亦甚乎! 又见习俗,遇有霍乱,不辨燥湿,但见腹痛吐泻,辄用藿香正气散,甚有用香、砂、桂 、附、吴萸诸燥药,其在湿邪,自可冀以温中止泻,若是燥邪,不独泻不能止,必致耗液亡 阴,内闭外脱,或上焦之邪,走入中下,气分之邪,走入营分,每见大便下红,形如血 ,遂不可救。 又见习俗,遇有肠,不辨燥湿,辄用败毒散升阳、芍药汤通里。其在风湿致痢,用败 毒散升阳转气,逆流挽舟,自可获效;湿热致痢,用芍药汤酸苦泄热、苦辛通降,亦可获效 。若是燥邪,治以辛燥、苦燥,必致伤及血液,剥尽肠膏。如此类推,不可枚举。 或曰;治法何如?曰∶病有燥湿,药有燥润;病有风燥、寒燥、暑燥、燥火、燥郁夹湿 之分,药有辛润、温润、清润、咸润、燥润兼施之别。且六气之邪,初无形质,以气伤气, 首先犯肺,必用轻药,乃可开通,汗出而解。经曰∶轻可去实,信不诬也。况人之汗,为津 液所化,而汗之出,乃气机所传。一经感邪,阻遏肺气,气为邪阻,不能布津外通毛窍,故 身无汗、寒热、疼痛;气为邪阻,不能布津上濡清窍,下通胃肠,故口干、舌燥、胸懑、气 逆、二便不调。治者当辨燥湿二气何气致病?所兼何邪(兼风、兼寒、兼暑)。所化何邪?(化火 、未化火)。所夹何邪?(夹水、夹痰、夹食、夹本病)。对病发药,使之开通,(开字横看,是由肺 外达皮毛,与升散之向上行者不同。通字竖看,是由肺下达胃肠,通润、通和,皆谓之通, 非专指攻下言也),邪一开通,津液流行,而汗自解,何必泥定风药发汗耶?且风药不独不能 发汗,反耗伤津液,绝其化汗之源,尚冀其化汗耶? 以燥气论,燥邪初起,在未化热时,宜用辛润开达气机,如杏仁、牛蒡、桔梗之属。兼 寒加以温润,如豆豉、前胡、姜、葱之类;邪机闭遏,加以通润,如白芥子、细辛之类;咳 嗽不止,胸前懑闷,加苏子、紫菀、百部之类,辛中带润,自不伤津。而且辛润又能行水, 燥夹湿者宜之;辛润又能开闭,内外闭遏者宜之。其里气不和者,佐以栝蒌皮、鲜薤白之类 ,辛滑流利气机,气机一通,大便自解,浊邪解而清邪失所根据附,亦必化汗而解。其化热者 ,于辛润剂中,酌加清润轻虚之品二三味,如梨皮、蔗皮、梨汁、蔗汁、荸荠、芦根、石膏 、知母、川贝母、南沙参、桑叶、菊花、银花、花粉之类,以泄其热,热泄则清肃令行,气 机流利,亦必化汗而解。其阴虚者,于辛润剂中,酌加生地、元参、沙参、麻仁、黑脂麻、 蜂蜜之类,养阴润肠,但不宜多用,恐腻着邪气。其夹湿者,于辛润剂中,酌加蔻仁、通草 、茯苓、半夏之类,辛淡渗湿,亦不宜多用,恐燥伤津液。其夹湿而化热者,于辛润剂中, 酌加滑石、淡竹叶之清渗,连翘、山栀之微苦微燥,重者酌加姜汁炒木通,炒芩、连之类, 苦降辛通,开化湿热。其邪已传里,根据附胃肠渣滓者,则攻下一法,又未可缓施,但下宜适 中,不可太过。观仲景用大承气汤,一剂分为三服,视其进退用之,以药力不及,犹可再服 ,药力太过,不可挽回。其用心之细,有如此者。且上焦邪气开通,天气下降,地气自随之 以营运,又何必缓下为能乎?此治外燥之大法也。 或又曰∶误药不可以救乎?曰∶难也,药病相反也。燥邪用燥药,一相反也;肺喜清肃 ,而药用浊烈,二相反也;肺主下降,而药用升散,三相反也;燥邪属气,以气伤气,原无 形质,而且肺为轻虚之脏,膻中为空灵之所,苦寒沉降,阴柔滞腻,气浊味浓,病未闭而药 闭之,病已闭而药复闭之,四相反也;气分之邪未开,而津液又被下夺,五相反也。一病而 五相反,不死何待?燥邪本易化热,今误被辛燥升散、寒凉冰伏、阴柔滋腻,不得再用热药 挽之,惟有用余氏普济丹、宁上丸,养液开闭,以回万一。曰∶辛燥、寒凉、阴柔三者之弊 ,如此其甚,其不可以一用乎?而又非也。降佐以升(降非攻破,乃辛润流通,使之自降。升 非升散,不过用微燥之品数分,以和格拒而已),开佐以阖(凡寒凉阴柔,皆是阖机),君臣 佐使,配合得宜,亦何不可?夫天地阴阳之道,即升降开阖之道,人苟知此,立方自错综变 化,神妙不测矣。 又有内寒燥一证,考《医垒元戎》尝用温热药治之,如桂、附、硫黄、良姜、巴豆之属 ,然彼系治北方之人,感受大寒,寒结于内,卒然腹痛,不曾化热,乃用热药为丸,以通寒 结。此偶用之方,非常法也。刘河间曰∶燥本属秋阴,异于寒湿,而同于风热,热甚则液耗 风生,肝主风木、主筋,肺不清肃下降,则津液聚于胸膈而为痰饮,不归正化以润其筋。其 为病,有经脉劲强而口噤者,燥甚干涩收敛故也;有经脉拘急,或时恶寒,或善伸数欠,脉 浮数而弦者,燥气怫郁,里气不舒故也;有脾胃干涸成消渴者,燥劫胃津故也;有风痫发作 ,螈、昏冒、僵仆者,燥甚化风涎,溢胸膈,因燥生湿故也(外燥昏闭,亦多由此)。至于 中风筋缓不收,与诸郁病痿,似与劲切紧涩相反,而其为燥则同,特其燥之甚焉耳! 观秋深燥甚,草木有枯缩而不伸者,亦有萎落而不收者,其理可悟矣。夫手得血而能持,足 得血而能行,燥则血液衰少,而气不流畅,缓纵不收,必然之理。孙一奎曰∶燥旺于秋,然 必秋分以后,清气行而万物乃燥,燥属金,金属西方之气,在人为肺。乃运气以卯酉为阳明 燥金司天,而不言肺者何也?盖以肺脉起于中焦,津液出于中焦故也。彼医经统旨谓燥是阳 明所化,亦是故耳!沈生明曰∶《内经》病机一十九条,独遗燥气,盖为燥兼风热而化,言 风热而燥在其中矣。燥兼风化者,经曰∶风能胜湿,湿去则燥生,在人则风能烁液,液去则 燥生,燥伤肺金,金不胜水,而病及肝木,故中风筋脉动弦、风痫口噤、收敛急切诸病生; 燥兼热化者,《易》曰∶燥万物者,莫乎火。始也火烁金而燥乃成,既也金不生水而 燥益甚,故消谷善饥、胃槁噎膈、二便闭塞、枯涸燥裂诸病又生。由热生风,由风生燥,燥 又生热,循环胜复,至于髓液俱枯,燥非浅患明矣! 推致燥之由,有因于天者,有因于人者。阳明燥金司天,或久旱无雨,燥化大行,伤及 肺金,此因于天者也;七情不节,气结、神伤、精损,及病时汗、吐、下太过,或久劳风日 之中,频近炉火之旁,或食味辛热太过,或虚劳误投温燥,与夫服食家久服金石之品,皆能 燥伤津液,此因于人者也。然究其本源,皆缘血液不足所致。盖阴血虚则不能营运乎百体, 津液耗则不能滋养乎三焦(指上、中、下三焦言)。由是邪热怫郁,燥变多端,或燥于外而皮 肤皴裂,或燥于内而精血枯涸,燥于上则咽鼻干疼,燥于下则便溺闭结,兼热则手足痿,化 风则痫痉作,实而燥热必发颠狂,虚而燥热必致劳咳,燥伤肺金不能敷布水精,则又停痰停 饮,燥中夹湿而为噎膈。因燥致病,何可胜言! 治燥之法,当观釜沸之理。血譬诸汤,气譬诸火。若火猛汤沸,而为实邪,则当沃薪灭 焰,使不涸竭,张太守所谓急下阳明以存津液者此也;若沸久将干,则又当益水胜火,使不 上僭,王太仆所谓壮水之主,以制阳光者此也。又按经云∶心移寒于肺,为肺消,饮一溲二 ,死不治,谓之死阴。死阴者,谓心肺真阴枯涸,真阳亦衰,寒从中起,气不化液,肺之阴 气已死也。景岳曾以八味丸、归脾汤治一绅而愈。又如大便闭结,食少,脉微,谓之阴结 ,以半硫丸治之而愈。是皆血枯气涩,阴伤及阳,不能运化蒸变,如地气不上腾,则天气不 下降,闭塞而成冬者然。此因虚而寒,因寒而燥,则又当改清润为温润矣。知经知权,知常 知变,乃不愧为司命焉! 喻嘉言曰∶病机一十九条,独遗燥气。夫六气配四时,风于时为春,暑于时为夏,燥于 时为秋,寒于时为冬。湿生于土,土寄旺四时,而季夏十八日为尤旺。窃谓《内经》原文, 当是春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒。特传写者,误于暑字下、湿 字上,脱略数字耳!盖秋伤于燥,理之决然而无可疑者也。经又谓咳不止而出白血者死。白 血谓色浅红,似肉似肺,乃肺脏消削之验。然则病机云∶诸气郁,皆属于肺。诸痿喘 呕,皆属于上。二条指燥病言明甚。至左胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足 外反热,腰痛惊骇,筋挛,丈夫疝,妇人少腹痛,目眯疮,则又燥病之本于肝而散见不 一者也,而要皆秋伤于燥之征也。奈何解者不知病机篇之偶有脱误,竟指燥病为湿病,显与 经旨背而驰哉!经曰∶心移热于肺,传为膈消。肺燥之由来者远矣!苟其人肾水得上交于心, 则心火自得下交于肾,水火既济,何伤肺之有?即或肾水不足,而胃中津液犹足以协济上供 ,肺亦不至过燥也。若中下之泽既竭,而高源之水,犹得措于不倾,此必无之事矣。经又云 ∶二阳结,谓之消。是手阳明大肠、足阳明胃,热结而精血不荣,致成消渴,舌肉赤裂,大 渴引饮,与膈消义同,治膈消用白虎加人参汤,清燥救肺。观此可知诸气郁、诸痿喘 呕之属肺燥者,用之亦无不合矣。阴阳别论曰∶二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不 月,其传为风消,传为息贲者,死不治。二阳,阳明胃也。发于心脾者,谓二阳之病发于心 、脾者也。心藏神,脾藏意,心之所发而有所主者谓之意,脾虽藏意,实本于心。思则脾气 结而心气亦结,心气结而心血亦结,燥从中起,伤及阳明,阳明主肌肉。风消者,肌肉如风 消削也。息贲者,息有音而上贲不下,乃因肺气虚不能下归于肾,肾气虚不能上纳乎肺也。 脏腑阴液,销亡殆尽,故直断之曰死不治。 柯韵伯论痉湿异同曰∶病机一十九条,独缺燥病,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之, 即本论亦自有痉湿之分,且曰太阳病(寒伤太阳经),发汗太过,因致痉,则痉之属燥无疑矣 。彼诸痉属湿之说,其传写之误乎?抑湿化为燥乎?夫痉乃血虚筋急之状。按六气皆足以致痉 。风寒之痉,乃清气搏激所致。暑湿之痉,或风寒搏激暑湿所致,或暑湿壅遏所致,或暑湿 化燥所致,或发汗太过所致。其搏激壅遏者,非辛润、温润以解之不可;其化燥者,及发汗 太过者,非清润、甘润、温润以濡之不可。又按六经痉病,各有部位∶身以后者属太阳,头 项强急,腰脊反折,髀不可屈,筋如结,皆其证也;身以前者属阳明,头面动摇,口噤齿 ,缺盆纽痛,腿脚挛急,皆其证也;身之侧者属少阳,口眼歪邪,手足牵引,两胁拘 急,半身不遂,皆其证也;腹内拘急,或因吐泻而四肢拘急,属太阴;恶寒蜷卧,尻以 代踵,脊以代头,俯不能仰,属少阴;睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝筋拘 急,属厥阴。然六经部位虽不同,而要皆归于燥。但当辨燥之所因(因寒、因风、因风寒束 搏、暑湿壅遏)所化(风寒化燥、暑湿化燥),以治其原,加引经药,以为之使,不必泥定经 络,逐末而忘其本也。其因风寒搏激致痉者,其证发热、恶寒、无汗、气上冲胸、小便不利 ,其脉坚紧,其状强直而口噤,此得之天气,即经所谓诸暴强直,皆属于风是也,勇猛无汗 ,故曰刚痉;其因暑湿壅遏致痉者,其证发热、有汗、而不恶寒,其脉沉迟、模糊不清、往 来不利,其状项强KTKT,此得之地气,即经所谓诸痉项强,皆属于湿是也,软弱有汗, 故名柔痉。仲景治因于风者君葛根,甘凉以治风之动,而又清润治燥也(风阳化热乃可用, 若风寒搏束,又非所宜);治因于湿热者君栝蒌根,苦降以决湿之壅,而又凉润治燥也。一 药而两用之,不惟不相碍,且可相济,学人所当隅反也。且夫善医者,必用视观察之法,而 辨于其微,辨于其早,以治未病。如项强而痛,即痉之一端,观此便知是太阳经脉血虚,而 预防之。如《伤寒论》云∶脉浮、自汗、心烦、恶寒、而脚挛急,知痉之将作,与以桂枝汤 则厥,与以芍药甘草汤则其脚自伸。甘草甘以缓急,芍药微润微苦,治燥而不腻邪。仲圣用 药,非若后人之顾此失彼也。乃习俗见此,不独不能预防,而且误作风治,辛散发汗,助阳 耗阴,将见项背强直、口噤齿、腿脚挛急、卧不着席,诸证生矣。此无他,不审虚实 故也。夫治痉之法,当分虚实,而究其所因。其因血虚发痉、妄治发痉者,亟用清和濡润, 以柔化刚之法。其虚甚者,金寒水冷,气结津枯,清润又非所宜,必得温润、甘润,如苁蓉 、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子之类,方为中HT。以清润犹禀清秋凉寒之气 ,甘润、温润,乃得春和煦育之机。虚燥治法,大率类此。嗟乎!虚实殊途,生死反掌,学 者所当辨于其微,辨于其早也已!